“以事实为根据，以法律为准绳”乎？

　　张宇田

　　法官凭什么判案？答曰：“以事实为根据，以法律为准绳。”这些，我们普通公民也懂。不过，普通公民懂得一些法律常识未必是好事，因为有时会跟现实发生冲突，给自己带来烦恼和痛苦。现在，眼前就有一份《福建省南平市中级人民法院行政判决书［2004］南行终字第46号》，我是越看越不能接受，疑问多多，气愤难平。在此想把详情跟大家说说，也请大家评评理。

　　案情很简单。福建省建瓯市退休职工张清阳于2002年1月随他原工作单位的其他人员集体办理了城镇职工基本医疗保险和附加商业保险，原工作单位缴交了所有投保费用。此时张清阳（73岁）正在当地的福建省荣军康复医院（以下简称“康复医院”）住院治疗。从那时起到2003年8月张清阳病逝，共花费住院医疗费12117元。张清阳亲属要求建瓯市医疗保险管理中心（该中心是建瓯市人民政府办理城镇职工基本医疗保险事务的工作机构，以下简称“建瓯医保”）按医保法规规定用医疗保险统筹基金为张清阳结算住院医疗费。建瓯医保以康复医院不是定点医疗机构为由拒不结算。张清阳亲属认为建瓯医保的说法与事实不符与法律相悖，于2004年3月11日提起行政复议，建瓯市劳动和社会保障局于4月12日作出行政复议决定维持建瓯医保的说法。4月27日张清阳亲属向建瓯市人民法院提起行政诉讼，经审理建瓯市人民法院于6月7日判决维持建瓯医保的说法。6月22日张清阳亲属向南平市中级人民法院提起上诉，8月4日南平市中级人民法院作出终审判决：驳回上诉，维持原判。

　　大家知道，法院判案应该“以事实为根据，以法律为准绳”，那么本案相关的事实如何？法律如何？

　　本案相关的事实很简单。诉讼双方都认可的事实是，张清阳有参加医疗保险，有生病，从参保时起到逝世时止一直在康复医院住院部治疗，他的住院医疗费共计12117元。双方有争议的是康复医院究竟是不是建瓯医保的定点医疗机构。张清阳亲属认为康复医院是定点医疗机构，根据有二：一是建瓯医保向社会公布的《建瓯市第一批、第二批、第三批、第四批定点医疗机构、定点零售药店名单》，名单上列着建瓯21家定点医疗机构的名称，康复医院排在第三的位置；二是两张康复医院大门口的照片，一张远景，一张近景。从这两张照片上可以看到，在写着“福建省荣军康复医院”字样的门墙上挂有一个标牌，标牌上写着“建瓯市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构”，其中“定点医疗机构”几个字最大且居中，标牌授予者正是“建瓯市医疗保险管理中心”。建瓯医保认为康复医院的门诊部是定点医疗机构，但它的住院部不是定点医疗机构，理由是建瓯医保曾与康复医院签订了一份《工作协议》，其中第19条约定：“乙方（康复医院）只负责甲方参保人员的门诊医疗，住院费用甲方（建瓯医保）不予结算。”

　　本案相关的法律法规也很简单。从医保法规方面说，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定：“基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。”“统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。”福建省人民政府、南平市人民政府和建瓯市人民政府的医保法规都有规定：参保人员的门诊医疗费由个人帐户支付或个人支付，参保人员的住院医疗费由统筹基金支付。再从行政法律方面说，政府行政机关必须依法行政是行政法最基本的内容。所谓依法行政指行政主体（即政府行政机关）实施任何行政行为均要遵循法定权限、法定实体规则和法定程序规则。对普通公民而言，凡是法律没有明文禁止的行为都是可以作为的，而对政府行政机关而言，则是没有法律明确授权的行为都是不可作为的。如果政府行政机关突破法定权限、法定实体规则和法定程序规则行事，就是违法。

　　那么，南平市中级人民法院怎么判断此案呢？

　　本案终审判决书称：法院查明建瓯医保与康复医院签订了一份《工作协议》，其中第19条有拒付参保人员在康复医院就诊的住院医疗费的内容（详见上文引文），法院据此认定建瓯康复医院的门诊部是医疗保险的定点机构，而它的住院部则不是医疗保险的定点机构。然后又反过来说，因为张清阳所就诊的康复医院住院部不是医疗保险的定点医疗机构，所以建瓯医保有权拒绝支付张清阳的在康复医院就诊的住院医疗费。

　　判决书这样绕来绕去地说实在太麻烦了，我看倒不如直截了当说：建瓯医保说康复医院有一半不是定点机构就一半不是定点机构，哪怕它的大门口正挂着“定点医疗机构”的标牌！建瓯医保说拒绝支付参保人员在康复医院就诊的住院医疗费这话本身就是理由，哪怕国务院及上级人民政府有用统筹基金结算参保人员住院医疗费的明确规定！

　　说到这里，想到了“什么是行政诉讼”的问题。行政诉讼就是人民法院基于公民、法人或其他组织的请求，对行政机关具体行政行为的合法性进行审查并作出裁判，解决行政争议的诉讼活动。看了这份行政判决书，我就搞不明白，南平市中级人民法院是怎么审查建瓯医保拒绝支付张清阳住院医疗费这一具体行政行为的合法性的？建瓯医保拒付参保人员住院医疗费的行为究竟符合了哪一条法律法规？《中华人民共和国行政诉讼法》第52条规定“人民法院审理行政案件，以法律和行政法规、地方性法规为依据”，可是本案判决却是硬生生把行政诉讼被告写的协议条款拿来作为判案的“法律依据”！我相信就凭借这一大胆创意，这份判决书足以载入中国法制史册！

　　什么是事实？挂在医院大门口的标牌不是事实，当事人自己向社会公布的定点医疗机构名单也不是事实，行政诉讼被告随便说的一个什么理由倒成了事实！什么是法律？国务院的福建省人民政府的南平市人民政府的一系列医保法规统统都不是法律法规，而行政诉讼被告随意签订的一条不伦不类的协议条款倒成了用来判案的法律法规！

　　呜呼！此案判决，真的是“以事实为根据，以法律为准绳”吗？

　　纵观此案，在地方政府医保经办机构随意杜撰的说词之下，国家医保法律法规顿时变成一纸空文；在地方法院颇有创意的判决之下，医疗保险参保人员的法定权益顷刻化为乌有。

　　这，难道仅仅是本案败诉者的个人悲剧吗？

　　作者电子邮件：ytzhang08@yahoo.com.cn

　　2006、9、24